Author: .
Last saved by: madamczyk
Company: UM Chojna

Załącznik nr 1
do Ogłoszenia
wzór
Oferta
Klubu Sportowego, o którym mowa w art. 3 i art. 4 Ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o Sporcie (Dz. U. z 2010 r. Nr 127, poz. 857 z późn. zm.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(numer i rodzaj zadania)

Rodzajem i numerem zadania jest zadanie publiczne określone w ogłoszeniu otwartego konkursu ofert

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(tytuł zadania)

Należy podać tytuł zadania publicznego określony przez oferenta

w okresie od .................................................. do ......................................................
składana na podstawie przepisów
Uchwały Nr III/172010 Rady Miejskiej w Chojnie z dnia 28 grudnia 2010 r.
w sprawie określenia warunków i trybu finansowania rozwoju sportu przez Gminę Chojna

w formie 
powierzenia realizacji zadania publicznego

przez
Gminę Chojna

I. Dane oferenta
1) pełna nazwa .........................................................................................................................

2) forma prawna .......................................................................................................................

Należy wpisać formę prawną działalności organizacji pozarządowej

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze

Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji

....................................................................................................................................................

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia .....................................................................................

5) nr NIP ....................................................................................nr REGON…….......................................

6) dokładny adres:
 miejscowość ...............................................…………………….ul. .............................................................................................

gmina ........................................................................................ powiat .......................................................................................

województwo .............................................................................

7) tel. ..........................................................................................faks ..........................................................................................

e-mail: ....................................................................................... http:// ........................................................................................
8) numer rachunku bankowego ....................................................................................................................................................
nazwa banku………………………………………………………………………………………………………………………………….

9) nazwiska i imiona(seria i numer dowodu osobistego) osób upoważnionych do reprezentowania oferenta

a)………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)...................................................................................................................................................................................................

10) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)

.....................................................................................................................................................................................................

11) przedmiot działalności statutowej:

a) działalność statutowa nieodpłatna
b) działalność statutowa odpłatna

II. Opis zadania
1. Krótka charakterystyka zadania publicznego

2. Opis grup adresatów zadania publicznego

3. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji

4. Miejsce realizacji zadania publicznego

5. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (spójny z harmonogramem i kosztorysem)

Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem

6. Harmonogram zadania publicznego spójny z kosztorysem / należy podać szczegółowy opis poszczególnych działań z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia

W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego

Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego | Terminy realizacji poszczególnych działań | Liczba uczestników / liczba działań | Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania

Opis zgodny z kosztorysem

7. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego

Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania publicznego przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub załagodzi jego negatywne skutki

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.

Rodzaj kosztów związanych z realizacją zadania publicznego

Koszt całkowity
w (zł)

w tego z dotacji
w (zł)

I

Koszty merytoryczne 
1……….
2…….…

II

Koszty obsługi w tym koszty administracyjne
1………
2………

III

Inne koszty
1……….
2……….

IV | Ogółem | |

Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty

Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego

Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania publicznego

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego

Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego

Lp. | Imię i Nazwisko | Posiadane kwalifikacje (uprawnienia) | Dyscyplina | Szkolenie – określić kategorię zawodników (senior, junior, trampkarz, młodzik, orlik, żak)

2. Zasoby rzeczowe oferenta przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego

Np. lokal, sprzęt, materiały

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych działań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)

4. Liczba zawodników wg stanu na dzień składania oferty
Lp. | Rodzaj sekcji / dyscypliny | Liczba zawodników
| | Kat. senior | Kat. orlik, trampkarz, junior | Razem
1. | | | |
2. | | | |

Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności oferenta,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie / niepobieranie opłat od adresatów zadania,

Niepotrzebne skreślić

3) oferent jest związany niniejszą ofertą do dnia …………………………………………. r.,
4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z poźn. zm.),
5) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym / właściwą ewidencją^14,
6) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

								……………………………………………..

	.................................................................			……………………………………………….		(pieczęć oferenta)				
								(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób 								upoważnionych do składania oświadczeń woli 								w imieniu oferenta)

								Data…………………………………………..
Załączniki:
1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego innego rejestru lub ewidencji (w przypadku kopii podpisany i opieczętowany za zgodność z oryginałem.

Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany

2. Statut podpisany i opieczętowany za zgodność z oryginałem.