Title: SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)1
Author: MSWiA
Last saved by: madamczyk

Załącznik nr 3
do Ogłoszenia
wzór
SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)^1,2
z wykonania zadania publicznego z zakresu rozwoju sportu na terenie gminy Chojna w 2014 r.
numer i rodzaj zadania publicznego:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
tytuł zadania publicznego:
…………………….…………………………………………………………......……………………………………
w okresie od ................................... do .........................................,
określonego w umowie nr ............................................,
zawartej w dniu ..........................................., pomiędzy
Gminą Chojna 
a .....................................................................................................................................................................
(nazwa Zleceniobiorcy, siedziba)
Data złożenia sprawozdania^3 ......................................................................................................................
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Informacja czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze określonym w ofercie. Jeśli nie wskazać dlaczego.

2. Opis wykonanego zadania.

3. Opis osiągniętych rezultatów

4. Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania, należy użyć tych samych miar, które były zapisane w ofercie realizacji zadania w części II pkt.6

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków.
1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp. | Rodzaj kosztów związanych z realizacją zadania | Całkowity koszt (zł) | Z tego z dotacji (zł)

I

Koszty merytoryczne 
1……….
2…….…

II

Koszty obsługi w tym koszty administracyjne
1………
2………

III

Inne koszty
1……….
2……….

IV | Ogółem | |

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
.....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Zestawienie faktur (rachunków).

Lp. | Numer dokumentu księgowego | Numer pozycji kosztorysu | Data wystawienia dokumentu księgowego | Nazwa kosztu | Kwota (zł) | Z tego z dotacji (zł)
Razem: | |
Część III. Dodatkowe informacje
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Załączniki:
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
Oświadczam(-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy;
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z poźn. zm.),

…………………………………………….

……………………………………………				…………………………………………….
pieczęć Zleceniobiorcy						(podpis osoby upoważnionej lub 								podpisy osób upoważnionych do 								składania oświadczeń woli w imieniu 								Zleceniobiorców).

Sprawozdania składa się osobiście lub nadsyła listem poleconym w przewidzianym w umowie terminie na adres organu zlecającego.
^1 Niepotrzebne skreślić.
^2 Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.
^3 Wypełnia Zleceniodawca.
^4 Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim zostały zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i harmonogram realizacji.
^5 Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich faktur (rachunków), które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji. Spis zawierać powinien: nr dokumentu księgowego (faktury / rachunku), numer pozycji kosztorysu datę jego wystawienia, nazwę wydatku wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części pokryta ona została z dotacji.
Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami i udostępniać podczas przeprowadzanych czynności kontrolnych lub załączyć kserokopie w przypadku żądania przez Zleceniodawcę.
^6 Prawidłowy opis faktur:
Faktury / rachunki, umowy (o dzieło ,zlecenie) związane z realizacją zadania winny być opisane zgodnie z wymogami określonymi w art. 21 Ustawy o rachunkowości
- na odwrocie winny zawierać:
pieczęć organizacji oraz, sporządzony w sposób trwały opis: operacja dotyczy realizacji zadania (nazwa zadania……..,zgodnie z zawartą umową nr …….. z dnia…….(w przypadku aneksu do umowy należy dopisać: oraz zgodnie z Aneksem nr ……z dnia…….)
- opis merytoryczny zadania, którego dotyczy (w tym czas i miejsce) 
a) przeznaczenie zakupionej usługi, towaru lub opłaconej należności, 
b) w jakiej części kwotowo została należność z faktury / rachunku opłacona ze środków pochodzących z dotacji, 
c) „Stwierdzam zgodność merytoryczną” – data i czytelny podpis osoby / osób uprawnionych zgodnie z KRS/ właściwą ewidencją,
d) „Sprawdzono pod względem rachunkowym i formalnym” – data i czytelny podpis osoby odpowiedzialnej za prowadzenie ksiąg rachunkowych
e) dekret księgowy – sposób ujęcia dowodu w księgach rachunkowych wraz z podpisem osoby dokonującej wpisu do ewidencji księgowej oraz numerem dowodu księgowego (data i podpis umożliwiający identyfikacje osoby podpisującej)
f) jeżeli do sprawozdania z realizacji zadania dołączane są kserokopie dokumentów księgowych, winny być to kserokopie dwustronnie potwierdzone za zgodności z oryginałem z datą i podpisem osoby uprawnionej, z godnie z KRS / właściwą ewidencją.

^7 Do niniejszego sprawozdania załączyć można dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również dokumentować konieczne działania prawne.