Title: Załącznik Nr 4
Author: Wacław Gołąb
Last saved by: madamczyk
Company: ASiIS Chojna
Category: promocja zdrowia
Keywords: promocja, zdrowie, grypa

Załącznik Nr 6 do Zarządzenia
Burmistrza Gminy Chojna
Nr 1131/VI/2014
 z dnia 10 września 2014 roku
.......................................................
(Pieczątka nagłówkowa Oferenta) 
Chojna, dnia………….…… r. 

Formularz Oferty – harmonogram i kosztorys

Nazwa programu, na który składana jest oferta: 

wykonanie programu szczepień ochronnych przeciwko grypie populacji z grupy szczególnego ryzyka ( 300 osób od 65 roku życia) 
dla mieszkańców Gminy Chojna

Miejsce realizacji Programu (nazwa Przyjmującego zamówienie i dokładny adres gabinetu, w którym realizowany będzie Program):……………………………………………………......

Opis Programu: 
1. Przedmiotem zamówienia jest udzielanie świadczeń zdrowotnych polegających na wykonaniu: 
1)	konsultacji lekarskiej potwierdzającej zdolność do wykonania szczepienia (każdorazowo przed szczepieniem), 
2)	wykonania szczepienia przeciwko grypie. 
2.	Populacja objęta Programem 
Program adresowany jest do mieszkańców  Gminy Chojna od 65 roku życia. 

Czas realizacji Programu: 
od dnia ………………… do dnia 13 grudnia 2013 r.

Telefoniczna rejestracja i informacja pacjentów: 
Nr tel. 91 ……………….. w godz. od ……….. do ……… 
Podczas rejestracji wyznaczony zostanie dzień i godzina przyjęcia pacjenta. 

Terminy udzielania świadczeń w ramach Programu: 
Pacjenci będą przyjmowani od ……….do ……………...... w godz. od …… do …….. 

Minimalna liczba personelu medycznego udzielającego świadczeń objętych Programem: 
(wskazanie rodzaju i liczby personelu): 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wskazanie nr telefonu i adresu e-mail do osoby odpowiedzialnej za organizację Programu ze strony Przyjmującego zamówienie (nr telefonu, e mail):
………………………………………………………………………………………………… 
Kalkulacja kosztów
A | Liczba osób możliwych do objęcia programem osób uprawnionych | 300

B

Koszt realizacji programu za 
jedną osobę

C | Proponowany łączny koszt realizacji programu (iloczyn A i B) |

						........................................................................
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentacji oferenta)