Title: Załącznik Nr 4
Author: Wacław Gołąb
Last saved by: UMCHOJNA
Company: ASiIS Chojna
Category: promocja zdowia
Keywords: promocja, zdrowie, grypa

Załącznik Nr 5 do Zarządzenia
Burmistrza Gminy Chojna
Nr 812/VI/2013
 z dnia 21 sierpnia 2013 roku
		
………………………………. 					Chojna, dnia….………. 
(pieczęć oferenta) 
Formularz Oferty -oświadczenia oferenta

Nazwa programu, na który składana jest oferta: 

wykonanie programu szczepień ochronnych przeciwko grypie populacji z grupy szczególnego ryzyka ( 300 osób od 65 roku życia) 
dla mieszkańców Gminy Chojna

1. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia konkursowego oraz dokumentów  konkursowych w tym warunkami umowy i przyjmuję je bez zastrzeżeń. 
2. Oświadczam, że pomieszczenia, w których realizowany będzie program są dopuszczone pod względem sanitarnym przez Państwową Inspekcję Sanitarną – w szczególności spełniają warunki określone w przepisach Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. 2012, poz 739).
3. Oświadczam, że w przypadku przyjęcia oferty program realizowany będzie przez personel medyczny posiadający następujące kwalifikacje: 

Lp.       Imię i Nazwisko, tytuł zawodowy             Szczegółowy opis kwalifikacji (posiadane    						    specjalizacje, data zatrudnienia u oferenta)    
                                                                 
1 .............................................................           .............................................................
2 .............................................................           .............................................................
3 .............................................................           .............................................................
4 .............................................................           .............................................................
4. Oświadczam, że spełniam wszystkie wymogi konieczne określone w pkt. 2 szczegółowych warunków konkursu. 
5. Oświadczam, że w przypadku przyjęcia oferty program realizowany będzie w oparciu o następujący sprzęt i aparaturę medyczną (nazwa, wiek): (Uwaga: wypełniać tylko w przypadku konieczności stosowania w programie sprzętu specjalistycznego w pozostałych przypadkach wpisać „nie dotyczy”). 
………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………… 
6. W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: 
1.	Aktualny wydruk księgi rejestrowej podmiotu leczniczego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą ubiegającego się o realizację programu (oferenta),
2.	Kopię statutu podmiotu leczniczego (oferenta),
3.	Kopię zaświadczenia o nr NIP oferenta,
4.	Kopię zaświadczenie o nr REGON oferenta,
5.	Kopię polisy ubezpieczenia OC w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.
Wszystkie kopie dokumentów oraz wydruki powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentowania podmiotu leczniczego (oferenta) i sygnowane jego podpisem oraz pieczęcią.

Pod rygorem odpowiedzialności karnej i cywilnej oświadczam, że wszystkie zawarte w oświadczeniu oferenta dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 
                                   
  ………………………………………………… 
                        (podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentacji oferenta)