Title: SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)1
Author: MSWiA
Last saved by: UMCHOJNA

Załącznik nr 3
do Regulaminu
……………………………………..
                 (pieczęć oferenta)
WZÓR
SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)^1
z wykonania zadania z zakresu rozwoju sportu na terenie gminy Chojna w 2013 r.
 numer i tytuł zadania:
…………………….………………………………………………
w okresie od .......................... do ...............................,
określonego w umowie nr ............................................,
zawartej w dniu ..........................................., pomiędzy
Gminą Chojna a
 ..........................................................
Data złożenia sprawozdania .......................................
Część I. Informacje ogólne
1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane

2. Opis wykonanego zadania

3. Informacje o beneficjentach*/adresatach* zadania(liczebność, charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy, np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny)

4. Wymierne rezultaty realizacji zadania 

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków.
A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania.
Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym…………………………...,

  w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji……………………………...,

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów.

Lp.

Rodzaj kosztów związanych z realizacją zadania

Koszt całkowity
w (zł)

w tym z dotacji
w (zł)

I | Koszty merytoryczne | |
II | Koszty obsługi (w tym koszty administracyjne) | |
III | Pozostałe koszty | |
Ogółem | | |

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
.....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
B. Zestawienie faktur (rachunków).

Lp. | Numer dokumentu księgowego | Numer pozycji kosztorysu | Data | Nazwa wydatku | Kwota | W tym z dotacji
Razem: | |

C. Podsumowanie realizacji budżetu
Kwota dotacji określona w umowie……………………………………..
Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji………………………….
Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji…………………………
Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań^4

Część III. Dodatkowe informacje
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Załączniki:
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………

Oświadczam(-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny wnioskodawcy;
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;

   .........................................................

   .........................................................

   .........................................................
pieczęć klubu sportowego 					(podpis osoby upoważnionej lub 								podpisy osób upoważnionych do 								składania oświadczeń woli w imieniu 								klubu sportowego).

Poświadczenie złożenia sprawozdania

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

* Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub nadsyła listem poleconym w przewidzianym w umowie terminie na adres organu zlecającego.
^1 Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowie.
^2 Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim zostały zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i harmonogram realizacji.
^3 Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich faktur (rachunków), które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji. Spis zawierać powinien: nr faktury (rachunku), datę jego wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części pokryta ona została z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda z faktur (rachunków) opłaconych z otrzymanej dotacji powinna być opatrzona na odwrocie pieczęcią organizacji, podmiotu lub jednostki organizacyjnej oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji. 
Do sprawozdania nie załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodnie z obowiązującymi przepisami i udostępniać podczas przeprowadzanych czynności kontrolnych.
^4 Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych ewaluacji), jak również dokumentować konieczne działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych).