DRUK - Zgłoszenie kandydata(ów) na członka (członków)* obwodowej komisji wyborczej (obwodowych komisji wyborczych)* w gminie... w wyborach do Sejmu i do Senatu, zarządzonych na dzień

Zgłoszenie kandydata(ów) na członka (członków)* obwodowej komisji wyborczej

(obwodowych komisji wyborczych)* w gminie.................................

(nazwa gminy)

w wyborach do Sejmu i do Senatu, zarządzonych na dzień ...................

Jako pełnomocnik* - osoba upoważniona przez pełnomocnika

Komitetu Wyborczego ...........................................

...............................................................

(nazwa komitetu)

zgłaszam kandydaturę(y):

1)............................................................

(imię i nazwisko kandydata)

zamieszkałego ..............................................

(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL .............................. do składu Obwodowej

Komisji Wyborczej Nr.......... w ...........................

(miejscowość)

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy

............................................... i wyrażam zgodę

na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

.............. .......................................

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

2) ............................................................

(imię i nazwisko kandydata)

zamieszkałego ..............................................

(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL .............................. do składu Obwodowej

Komisji Wyborczej Nr.......... w ...........................

(miejscowość)

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy

............................................... i wyrażam zgodę

na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

.............. .......................................

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

3) ............................................................

(imię i nazwisko kandydata)

zamieszkałego .............................................

(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL .............................. do składu Obwodowej

Komisji Wyborczej Nr.......... w ...........................

(miejscowość)

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy

............................................... i wyrażam zgodę

na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

.............. .......................................

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

4).............................................................

.....................................

(podpis zgłaszającego)

............... ....................................

(data) (czytelnie imię, nazwisko, funkcja)

________________

* Niepotrzebne skreślić.