Wzór karty do głosowania

Załącznik Nr 3

do Zarządzenia Nr 1075 / VI / 2014

Burmistrza Gminy Chojna

z dnia 16 lipca 2014r.

WZÓR KARTY DO GŁOSOWANIA

 mieszkańca Gminy Chojna na zadania do zrealizowania

w Budżecie Obywatelskim Chojny na 2015r.

Zasady głosowania

Aby prawidłowo oddać głos należy :

• wybrać maksymalnie 3 zadania z poniższej listy poprzez postawienie znaku “X” w odpowiednim polu w kolumnie „Wybór”,
• wpisać czytelnie swoje imię i nazwisko, adres zameldowania oraz numer PESEL,
• podpisać zawarte na karcie oświadczenie.

W głosowaniu na zadania do budżetu obywatelskiego można oddać tylko jeden głos.

Głos uznaje się za nieważny, jeśli zachodzi co najmniej jedna z poniższych okoliczności: na karcie wybrano więcej niż 3 zadania, mieszkaniec odda więcej niż jedną kartę w głosowaniu na zadania, wpisane na karcie imię i nazwisko adres zameldowania lub numer PESEL są nieczytelne, numer PESEL jest niepoprawny, oświadczenie zawarte na karcie nie zostało podpisane.

Imię i nazwisko ^*…………………………………………………………………………………………………………………

Adres zameldowania^* …………………………………………………………………………………………………………

PESEL ^*…………………………………………………………………………………………………………………………………

^{* - pola obowiązkowe}

Oświadczenie

Oświadczam, że jestem mieszkańcem/mieszkanką Chojny, który/a ukończył/a 18 lat, i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury budżetu obywatelskiego na 2015 r. zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926)Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Gminy Chojna.

Data i podpis ………………………..…