Załącznik Nr 1 - Zawiadomienie o utworzeniu komitetu wyborczego partii politycznej i zamiarze zgłaszania kandydatów na radnych
........................., dnia ......- .......- 20..... r.
Państwowa Komisja Wyborcza
ul. Wiejska 10, 00-902 Warszawa
ZAWIADOMIENIE
o utworzeniu komitetu wyborczego partii politycznej
i zamiarze zgłaszania kandydatów na radnych
|
Nazwa partii |
|
|
Nazwa organu partii politycznej upoważnionego do reprezentowania partii na zewnątrz |
|
zawiadamia, że w dniu .........- ..........- 20.......r. w celu samodzielnego zgłaszania kandydatów na radnych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw zarządzonych na dzień .........- ..........- 20.......r. został utworzony Komitet Wyborczy:
|
Nazwa komitetu |
|
|
Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego partii politycznej zawiera wyrazy "komitet wyborczy" oraz nazwę partii politycznej. Nazwa komitetu wyborczego partii politycznej może zawierać również skrót nazwy tej partii. |
|
|
Skrót nazwy komitetu |
|
Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego partii politycznej może zawierać wyrazy "komitet wyborczy" albo skrót "KW" i zawiera nazwę partii politycznej lub skrót jej nazwy wskazany w ewidencji partii politycznych. Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje.
Adres siedziby komitetu wyborczego
|
Województwo
|
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Ulica |
||||||||||||
|
Nr domu
|
Nr lokalu |
Numer telefonu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
Nr telefaksu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Adres e-mail
|
|
|||||||||||||||||||
|
Partia polityczna wpisana jest do ewidencji partii politycznych pod numerem |
|
Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano:
|
Imię
|
Drugie imię
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Nazwisko
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Województwo |
Powiat
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Gmina
|
Miejscowość |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Ulica |
Nr domu
|
Nr lokalu |
||||||||||||||||||||||||||
|
Numer telefonu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Numer faksu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Adres e-mail |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego powołano:
|
Imię
|
Drugie imię
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Nazwisko
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Województwo |
Powiat
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Gmina
|
Miejscowość |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Ulica |
Nr domu
|
Nr lokalu |
||||||||||||||||||||||||||
|
Numer telefonu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Numer faksu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Adres e-mail |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Do zawiadomienia dołączono niżej wymienione załączniki:
|
|
oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa, |
|
|
|
|
|
oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej, |
|
|
|
|
|
uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych, |
|
|
|
|
|
wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący, który organ jest upoważniony do reprezentowania partii na zewnątrz. |
|
|
|
Podpis(y) osoby/osób upoważnionej(ych) do podpisywania
dokumentów w imieniu organu partii
|
L.p.
|
Imię - imiona |
Nazwisko |
Funkcja |
Podpis |
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
2
Załącznik nr 1
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Osoba odpowiadająca za treść informacji
Bartosz Dłubak Data wytworzenia:
27 wrz 2010
Osoba dodająca informacje
Mariusz Hadrzyński Data publikacji:
27 wrz 2010, godz. 10:27
Osoba aktualizująca informacje
Mariusz Hadrzyński Data aktualizacji:
13 paź 2010, godz. 09:40