Załącznik Nr 10 - Oświadczenie pełnomocnika wyborczego KWW - tylko jedna gmina

Dotyczy pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać kandydatów na radnych tylko w jednej gminie do 20 tys. mieszkańców

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Wyborczego

z siedzibą:

utworzonego wyłącznie dla zgłoszenia kandydatów na radnych w wyborach do Rady Gminy

zarządzonych na dzień ..................- ..................- 20.......r.

Jednocześnie oświadczam, że znany mi jest przepis art. 64f ust. 10 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z późn. zm.) stanowiący, iż będę jednocześnie pełnomocnikiem finansowym Komitetu Wyborczego odpowiedzialnym za gospodarkę finansową Komitetu Wyborczego. Oświadczam, że nie jestem pełnomocnikiem wyborczym, ani pełnomocnikiem finansowym innego komitetu wyborczego oraz funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 Kodeksu karnego.

...................................................

(podpis)

..........................................., dnia .............................. 20..... r.

(miejscowość)

Załącznik nr 11