Załącznik nr 2 zgłoszenie listy kandydatów na radnych

Załącznik nr 2

...................................., dnia ..................... 2010 r.

^{(miejscowość)}

............................................... Komisja Wyborcza

^{(nazwa komisji)}

w ...........................................................................

ZGŁOSZENIE

listy kandydatów na radnych w okręgu wyborczym nr ............

do ........................................................................................................

^{(nazwa rady (sejmiku))}

I. W imieniu Komitetu Wyborczego .....................................................................................................

^(nazwa)

............................................................................................................................................................. z siedzibą ............................................................................................................................................

^{(adres siedziby komitetu wyborczego)}

• jako pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego^*)

• jako osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego^*)

.............................................................................................................................................................

^{(imię-imiona, nazwisko osoby dokonującej zgłoszenia)}

zamieszkały(a) ................................................................................ nr telefonu ................................

^{(dokładny adres)}

e-mail .................................

zgłaszam

w okręgu wyborczym nr ................ następującą listę kandydatów na radnych do ............................

.............................................................................................................................................................

^{(nazwa rady (sejmiku))}

w wyborach zarządzonych na dzień 21 listopada 2010 r.

Lista kandydatów na radnych:

1. .............................................................. wiek .......... zamieszkały(a) .............................................

^{(imię-imiona, nazwisko) (lat) (nazwa miejscowości)}

2. .............................................................. wiek .......... zamieszkały(a) .............................................

3. .............................................................. wiek .......... zamieszkały(a) .............................................

4. .............................................................. wiek .......... zamieszkały(a) .............................................

II. Jednocześnie wnoszę o oznaczenie następujących kandydatów nazwą/skrótem nazwy^*) partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata:

.............................................................. popierany przez ...................................................................

^{(imię-imiona, nazwisko kandydata) (nazwa partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata)}

.............................................................. popierany przez ...................................................................

.............................................................. popierany przez ...................................................................

Na potwierdzenie poparcia wymienionych kandydatów przez partie polityczne i organizacje przedkładam dokument(y) pochodzące od właściwych statutowo organów tych partii politycznych i organizacji:

1. Pismo z dnia ..................................................................................................................................

^{(nazwa właściwego statutowo organu partii lub organizacji i siedziba)}

..........................................................................................................................................................

2. Pismo z dnia ...................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

3. Pismo z dnia ...................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

III. Do zgłoszenia listy kandydatów na radnych załączam:

1. postanowienie o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego,

2. dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego,

3. upoważnienie do zgłoszenia list kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego),^*)

4. wykaz osób popierających zgłoszenie listy kandydatów na radnych zawierający ................... podpisów,

^(liczba)

5. pisma wymienione w pkt II potwierdzające poparcie poszczególnych kandydatów na radnych przez partie polityczne i organizacje,

6. oświadczenia .............. kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie

^(liczba)

oraz o posiadaniu prawa wybieralności,

7. oświadczenia lustracyjne ……………… kandydatów na radnych^*),

^(liczba)

8. informacje …………….. kandydatów na radnych^*) o uprzednim złożeniu oświadczenia

^(liczba)

lustracyjnego,

9. oświadczenia .................................. kandydatów na radnych — obywateli Unii Europejskiej

^(liczba)

niebędących obywatelami polskimi o obywatelstwie, adresie i okresie zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz o ostatnim adresie zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej, którego kandydat jest obywatelem,^*)

10. ................................. zaświadczeń wydanych przez właściwy organ państwa członkowskiego

^(liczba)

Unii Europejskiej, którego kandydat jest obywatelem, że nie pozbawiono go prawa wybieralności w tym państwie lub że organ ten nie posiada informacji o pozbawieniu go tego prawa^*).

...............................................................................

^{(podpis pełnomocnika wyborczego lub upoważnionej przez niego osoby)}

- 2 -

^*) niepotrzebne skreślić