Załącznik Nr 3 - Oświadczenie o wyrażeniu zgody na kandydowanie na radnego

Załącznik nr 3

.........................................................

^{(imię-imiona, nazwisko)}

zamieszkały(a) ...............................

.........................................................

^(adres)

OŚWIADCZENIE

o wyrażeniu zgody na kandydowanie na radnego

Ja, ................................................................................................................................., wiek ...............

^{(imię-imiona, nazwisko kandydata) (lat)}

posiadający numer ewidencyjny PESEL ...........................................................................................

^(numer)

niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na radnego w wyborach do ............... ................................................................................................................................................................

^{(nazwa rady (sejmiku))}

zarządzonych na dzień 21 listopada 2010 r. z listy kandydatów na radnych Komitetu Wyborczego ............................................................................ w okręgu wyborczym nr .....

^{(nazwa Komitetu Wyborczego)}

oraz oświadczam, iż posiadam prawo wybieralności (bierne prawo wyborcze)^* w wyborach do tej Rady/Sejmiku Województwa^**), określone w ustawie z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z późn. zm.).

............................................ dnia ............................ 2010 r. ..................................................

^{(miejscowość) (własnoręczny podpis)}

Objaśnienia

^*) Posiadanie prawa wybieralności (biernego prawa wyborczego) oznacza, iż kandydat:

• najpóźniej w dniu głosowania kończy 18 lat i stale zamieszkuje na obszarze działania rady,

• nie jest pozbawiony praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądowym,

• nie jest pozbawiony praw wyborczych orzeczeniem Trybunału Stanu,

• nie jest ubezwłasnowolniony prawomocnym orzeczeniem sądowym,

• nie był karany za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego,

• nie posiada prawomocnego wyroku warunkowo umarzającego postępowanie karne w sprawie popełnienia przestępstwa umyślnego, ściganego z oskarżenia publicznego,

• nie posiada prawomocnego orzeczenia sądu stwierdzającego utratę prawa wybieralności, w związku ze złożeniem niezgodnego z prawdą oświadczenia lustracyjnego

W przypadku obywateli Unii Europejskiej w miejsce numeru ewidencyjnego PESEL można podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

^**) niepotrzebne skreślić.