Załącznik Nr 3 - Oświadczenie pełnomocnika finansowego
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko
|
||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania:
|
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
|||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Ulica |
||||||||||||||||||
|
Nr domu
|
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Finansowego
|
Nazwa komitetu
|
|
z siedzibą:
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
|
|
Ulica
|
Nr domu |
Nr lokalu |
||||||
w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw zarządzonych na dzień ..................- ..................- 20.......r.
Jednocześnie oświadczam, że nie jestem pełnomocnikiem wyborczym komitetu wyborczego, ani pełnomocnikiem finansowym innego komitetu wyborczego i nie jestem funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 Kodeksu karnego.
.................................................
(podpis)
..........................................., dnia .............................. 20..... r.
(miejscowość)
Załącznik nr 3
Załączniki do pobrania
| Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
|---|---|---|---|
| ZaA A cznik Nr 3 - OA wiadczenie peA nomocnika finansowego (PDF, 26.05Kb) | 2010-09-27 10:31:37 | 92 | |
| ZaA A cznik Nr 3 - OA wiadczenie peA nomocnika finansowego (DOC, 35.00Kb) | 2010-10-13 09:44:38 | 22 |
| Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
|---|
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Osoba odpowiadająca za treść informacji
Bartosz Dłubak Data wytworzenia:
27 wrz 2010
Osoba dodająca informacje
Mariusz Hadrzyński Data publikacji:
27 wrz 2010, godz. 10:31
Osoba aktualizująca informacje
Mariusz Hadrzyński Data aktualizacji:
13 paź 2010, godz. 09:44