Załącznik Nr 4 - Oświadczenie lustracyjne
Załącznik nr 4
OŚWIADCZENIE LUSTRACYJNE
Część A
Ja ................................. syn/córka .........................
(imię i nazwisko, nazwisko rodowe, (imię ojca)
inne nazwiska używane w latach 1944-1990)
urodzony/urodzona ......................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała ................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się ......................................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer
i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej ........................
........................................................................
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów)
świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), oświadczam, że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.
.................., ...... ...........................
(miejscowość, data) (własnoręczny podpis)
______
Właściwe podkreślić.
Ja ................................. syn/córka .........................
(imię i nazwisko, nazwisko rodowe, (imię ojca)
inne nazwiska używane w latach 1944-1990)
urodzony/urodzona ......................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała ................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się ......................................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer
i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej ........................
........................................................................
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów)
świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), oświadczam, że pracowałem/ pracowałam, pełniłem/ pełniłam służbę, byłem/ byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.
.................., ...... ...........................
(miejscowość, data) (własnoręczny podpis)
Część B**
Lp. |
Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów |
Funkcja |
Data podjęcia i zakończenia pracy, służby lub współpracy |
|
|
|
|
Dodatkowo wyjaśniam:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
................, ..... .............................
(miejscowość, data) (własnoręczny podpis)
______
* Właściwe podkreślić.
** Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.
Załączniki do pobrania
Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
---|---|---|---|
ZaA A cznik Nr 4 - OA wiadczenie lustracyjne (PDF, 56.95Kb) | 2010-09-27 10:32:24 | 57 |
Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
---|
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Osoba odpowiadająca za treść informacji
Bartosz Dłubak Data wytworzenia:
27 wrz 2010
Osoba dodająca informacje
Mariusz Hadrzyński Data publikacji:
27 wrz 2010, godz. 10:32
Osoba aktualizująca informacje
Mariusz Hadrzyński Data aktualizacji:
27 wrz 2010, godz. 10:32