Załącznik Nr 4 - Zawiadomienie o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego
........................., dnia ......- .......- 20..... r.
Państwowa Komisja Wyborcza
ul. Wiejska 10, 00-902 Warszawa
ZAWIADOMIENIE
o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego
i zamiarze wspólnego zgłaszania kandydatów na radnych
Zgodnie z umową o zawarciu koalicji, niżej wymienione organy partii politycznych uprawnione do reprezentowania partii na zewnątrz, w celu wspólnego zgłaszania kandydatów na radnych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw zarządzonych na dzień .........- ..........- 20.......r., w dniu .........- ..........- 20.......r. utworzyły Koalicyjny Komitet Wyborczy:
|
Nazwa komitetu
|
|
Uwaga! Nazwa koalicyjnego komitetu wyborczego partii politycznych zawiera wyrazy "koalicyjny komitet wyborczy" oraz nazwę koalicji wyborczej. Nazwa koalicyjnego komitetu wyborczego może zawierać również skrót nazwy tej koalicji wyborczej.
|
Skrót nazwy komitetu
|
|
Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje. Skrót nazwy koalicyjnego komitetu wyborczego może zawierać wyrazy "koalicyjny komitet wyborczy" albo skrót "KKW" i zawiera nazwę koalicji lub skrót jej nazwy. Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje
Adres siedziby komitetu wyborczego
|
Województwo
|
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Ulica |
||||||||||||
|
Nr domu
|
Nr lokalu |
Numer telefonu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
Nr telefaksu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Adres e-mail
|
|
|||||||||||||||||||
W skład Koalicyjnego Komitetu Wyborczego wchodzą następujące partie polityczne:
|
L.p. |
Nazwa organu partii politycznej upoważnionego do reprezentowania partii na zewnątrz |
Nazwa partii |
Numer ewidencyjny, pod którym partia jest wpisana do ewidencji partii politycznych |
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
...... |
|
|
|
Na pełnomocnika wyborczego Koalicyjnego Komitetu Wyborczego powołano:
|
Imię
|
Drugie imię
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Nazwisko
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Województwo |
Powiat
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Gmina
|
Miejscowość |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Ulica |
Nr domu
|
Nr lokalu |
||||||||||||||||||||||||||
|
Numer telefonu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Numer faksu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Adres e-mail |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Na pełnomocnika finansowego Koalicyjnego Komitetu Wyborczego powołano:
|
Imię
|
drugie imię
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Nazwisko
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Województwo |
Powiat
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Gmina
|
Miejscowość |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Ulica |
Nr domu
|
Nr lokalu |
||||||||||||||||||||||||||
|
Numer telefonu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Numer faksu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Adres e-mail |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Do zawiadomienia załącza się:
|
|
oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa, |
|
|
|
|
|
oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej, |
|
|
|
|
|
uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych dotyczące partii tworzących koalicję, |
|
|
|
|
|
wyciągi ze statutów partii politycznych tworzących koalicję wskazujące, który organ jest upoważniony do reprezentowania każdej z partii na zewnątrz, |
|
|
|
|
|
tekst umowy o zawiązaniu koalicji.
|
Pełnomocnik Wyborczy
Koalicyjnego Komitetu Wyborczego
.........................................................
(podpis)
2
Załącznik nr 4
Załączniki do pobrania
| Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
|---|---|---|---|
| ZaA A cznik Nr 4 - Zawiadomienie o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego (DOC, 76.50Kb) | 2010-10-13 09:45:33 | 89 | |
| ZaA A cznik Nr 4 - Zawiadomienie o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego (PDF, 35.68Kb) | 2010-09-27 10:32:58 | 69 |
| Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
|---|
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Osoba odpowiadająca za treść informacji
Bartosz Dłubak Data wytworzenia:
27 wrz 2010
Osoba dodająca informacje
Mariusz Hadrzyński Data publikacji:
27 wrz 2010, godz. 10:32
Osoba aktualizująca informacje
Mariusz Hadrzyński Data aktualizacji:
13 paź 2010, godz. 09:45