Załącznik Nr 5 - Zawiadomienie o utworzeniu komitetu wyborczego stowarzyszenia lub innej organizacji
........................., dnia ......- .......- 20..... r.
Państwowa Komisja Wyborcza*)
ul. Wiejska 10, 00-902 Warszawa
Komisarz Wyborczy*)
w ...........................................
ZAWIADOMIENIE
o utworzeniu komitetu wyborczego stowarzyszenia lub innej organizacji
społecznej i zamiarze zgłaszania kandydatów na radnych
|
Nazwa stowarzyszenia lub innej organizacji społecznej |
|
|
Nazwa organu stowarzyszenia lub innej organizacji społecznej upoważnionego do reprezentowania stowarzyszenia lub innej organizacji na zewnątrz |
|
zawiadamia, że w celu zgłaszania kandydatów na radnych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw zarządzonych na dzień ....... - ........ - 20 .... r., w dniu .........- ..........- 20.....r. został utworzony Komitet Wyborczy:
|
Nazwa komitetu
|
|
|
Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego organizacji zawiera wyrazy "komitet wyborczy" oraz nazwę organizacji. Nazwa komitetu wyborczego organizacji może zawierać również skrót nazwy tej organizacji |
|
|
Skrót nazwy komitetu |
|
Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego organizacji może zawierać wyrazy "komitet wyborczy" albo skrót "KW" i zawiera nazwę organizacji lub skrót jej nazwy. Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje.
Adres siedziby komitetu wyborczego
|
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||
|
Miejscowość |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Ulica |
||||||||||||||
|
Nr domu
|
Nr lokalu |
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
Nr telefaksu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Adres e-mail |
|
|||||||||||||||||||||
|
Stowarzyszenie/organizacja jest zarejestrowane(a) pod numerem ewidencyjnym |
|
|
w rejestrze stowarzyszeń/organizacji prowadzonym przez:
|
|
Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano:
|
Imię
|
Drugie imię
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Nazwisko
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
||||||||||||||||||||||||||||
|
Województwo |
Powiat
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Gmina
|
Miejscowość |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Ulica |
Nr domu
|
Nr lokalu |
||||||||||||||||||||||||||
|
Numer telefonu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Numer faksu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Adres e-mail |
|
|||||||||||||||||||||||||||
Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego powołano:
|
Imię
|
Drugie imię
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Nazwisko
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Województwo |
Powiat
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Gmina
|
Miejscowość |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Ulica |
Nr domu
|
Nr lokalu |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Numer telefonu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Numer faksu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Adres e-mail |
|
||||||||||||||||||||||||||||
Komitet Wyborczy zamierza zgłosić kandydatów na radnych na obszarze województwa/województw:**
|
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
lubelskie
lubuskie
łódzkie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
na obszarze wszystkich województw
|
Do zawiadomienia dołączono niżej wymienione załączniki:
|
|
oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa, |
|
|
|
|
|
oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej, |
|
|
|
|
|
uwierzytelniony odpis z właściwego rejestru stowarzyszeń/organizacji społecznych, |
|
|
|
|
|
wyciąg ze statutu stowarzyszenia/organizacji społecznej wskazujący, który organ jest upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz. |
|
|
|
Podpis(y) osoby/osób upoważnionej(ych) do podpisywania
dokumentów w imieniu organu stowarzyszenia/organizacji
|
L.p.
|
Imię - imiona |
Nazwisko |
Funkcja |
Podpis |
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
……..............................................................., dnia ....................................................20..... r.
(miejscowość)
** Zaznaczyć właściwe
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć; jeżeli komitet wyborczy zamierza zgłaszać kandydatów na radnych w więcej niż jednym województwie zawiadomienie kieruje się do Państwowej Komisji Wyborczej.
2
Załącznik nr 5
Załączniki do pobrania
| Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
|---|---|---|---|
| ZaA A cznik Nr 4 - Zawiadomienie o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego (DOC, 76.50Kb) | 2010-10-13 09:47:54 | 57 | |
| ZaA A cznik Nr 5 - Zawiadomienie o utworzeniu komitetu wyborczego stowarzyszenia lub innej organizacji (PDF, 39.10Kb) | 2010-09-27 10:34:29 | 88 |
| Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
|---|
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Osoba odpowiadająca za treść informacji
Bartosz Dłubak Data wytworzenia:
27 wrz 2010
Osoba dodająca informacje
Mariusz Hadrzyński Data publikacji:
27 wrz 2010, godz. 10:34
Osoba aktualizująca informacje
Mariusz Hadrzyński Data aktualizacji:
13 paź 2010, godz. 09:47