Załącznik Nr 6 - Oświadczenie Kandydata-obywatela UE

Załącznik nr 6

.........................................................

^{(imię-imiona, nazwisko)}

OŚWIADCZENIE

kandydata na radnego — obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim

Ja, .....................................................................................................................................................,

^{(imię-imiona, nazwisko kandydata)}

numer ewidencyjny PESEL^*), numer paszportu^*), rodzaj i numer innego^*) dokumentu tożsamości^*) .............................................................................................................................................................

^(numer)

niniejszym oświadczam, że:

1. jestem obywatelem ...............................................................,

^{(nazwa kraju)}

2. stale zamieszkuję po adresem ..................................................................................................,

^{(dokładny adres)}

3. na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stale zamieszkuję od ...............................................,

^{(okres liczny w latach i miesiącach)}

4. mój ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej, którego jestem obywatelem to .............................................................................................................................. .

^{(dokładny adres)}

............................................ dnia ............................ 2010 r. ..................................................

^{(miejscowość) (własnoręczny podpis)}

^{*) niepotrzebne skreślić}