Załącznik Nr 6 - Oświadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego Wyborców
Dotyczy komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać kandydatów
na radnych nie tylko w jednej gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców
OŚWIADCZENIE
O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO WYBORCÓW
Jako obywatele mający prawo wybierania:
|
1. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Ulica |
|||||||||||||||||
|
Nr domu
|
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
2. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Ulica |
|||||||||||||||||
|
Nr domu
|
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
3. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Ulica |
|||||||||||||||||
|
Nr domu
|
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
4. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Ulica |
|||||||||||||||||
|
Nr domu
|
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
5. |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Ulica |
|||||||||||||||||
|
Nr domu
|
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
... |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Ulica |
|||||||||||||||||
|
Nr domu
|
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
... |
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Województwo |
Powiat |
Gmina
|
||||||||||||||||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
Ulica |
|||||||||||||||||
|
Nr domu
|
Nr lokalu |
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
oświadczamy, że w celu zgłaszania kandydatów na radnych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw zarządzonych na dzień .......- ........- 20 .... r., tworzymy Komitet Wyborczy Wyborców:
|
Nazwa komitetu |
|
|
Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców oprócz wyrazów "komitet wyborczy wyborców" powinna zawierać określenie odróżniające od innych komitetów |
|
|
Skrót nazwy komitetu |
|
Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców może zawierać wyrazy „komitet wyborczy wyborców” albo skrót „KWW” i zawiera określenie zawarte w nazwie komitetu wyborczego lub jego skrót, odróżniające od nazw i skrótów nazw innych komitetów.Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje.
Adres siedziby komitetu wyborczego
|
Województwo
|
Powiat |
Gmina
|
||||||||
|
Miejscowość
|
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
|||
|
Ulica
|
Nr domu
|
Nr lokalu
|
||||||||
Komitet Wyborczy zamierza zgłaszać kandydatów na radnych na obszarze województwa/województw:*
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego Wyborców powołano
|
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego Wyborców powołano
|
Imię |
Drugie imię |
Nazwisko
|
|
|||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Podpisy członków Komitetu Wyborczego Wyborców:
|
L.p. |
Imię - imiona |
Nazwisko |
Podpis
|
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
..... |
|
|
|
|
..... |
|
|
|
..............................................................., dnia ....................................................20..... r.
(miejscowość)
* Zaznaczyć właściwe
Załączniki do pobrania
| Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
|---|---|---|---|
| ZaA A cznik Nr 6 - OA wiadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego WyborcA w (PDF, 43.45Kb) | 2010-09-27 10:35:33 | 39 | |
| ZaA A cznik Nr 6 - OA wiadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego WyborcA w (DOC, 96.00Kb) | 2010-10-13 09:48:55 | 69 |
| Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
|---|
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Osoba odpowiadająca za treść informacji
Bartosz Dłubak Data wytworzenia:
27 wrz 2010
Osoba dodająca informacje
Mariusz Hadrzyński Data publikacji:
27 wrz 2010, godz. 10:35
Osoba aktualizująca informacje
Mariusz Hadrzyński Data aktualizacji:
13 paź 2010, godz. 09:48