Zgłoszenie kandydata do Gminnej Komisji Wyborczej

Zgłoszenie kandydata (ów) do Gminnej Komisji Wyborczej w Chojnie

w wyborach do Rady Miejskiej w Chojnie

zarządzonych na dzień 21 listopada 2010 r.

Jako pełnomocnik^** — osoba upoważniona przez pełnomocnika^** Komitetu Wyborczego

.......................................................................................................................................................

^{(nazwa komitetu wyborczego)}

zgłaszam kandydaturę(y):

1. 1. ……………………………….. zamieszkały ……………………………………………

legitymujący się dowodem osobistym seria ………. nr ……………..

nr ewidencyjny PESEL^***

do składu GMINNEJ Komisji Wyborczej w CHOJNIE.

Ja, ........................................................, oświadczam, że posiadam prawo wybierania i stale

^{(imię i nazwisko)}

zamieszkuję na terenie działania rady, dla której wyboru Komisja jest właściwa, i wyrażam

zgodę na kandydowanie do składu tej Komisji.

......................., ...............................

^{(data) (podpis kandydata)}

............................... .................................................

^{(data) (podpis zgłaszającego)}

..............................................................

^{(czytelnie imię, nazwisko
i funkcja osoby dokonującej zgłoszenia)}

______________

^{*Wpisać nazwę odpowiedniej terytorialnej komisji wyborczej: wojewódzkiej, powiatowej, miejskiej, gminnej, dzielnicowej.}

^{**Niepotrzebne skreślić.}

^{***W wypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej w miejsce numeru dowodu osobistego wpisać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz podać rodzaj dokumentu, a numer ewidencyjny PESEL pominąć (jeśli kandydat tego numeru nie posiada).}

Uwaga!!!

W celu ułatwienia kontaktu wskazane jest podanie numerów telefonów osoby zgłaszającej oraz kandydatów na członków komisji. Nie jest to jednak obowiązkowy element zgłoszenia.