ZGŁOSZENIE kandydata(ów) na członka (członków)* obwodowej komisji wyborczej(obwodowych komisji wyborczych)* w gminie CHOJNA w wyborach do Parlamentu Europejskiego, zarządzonych na dzień 7 czerwca 2009 r.

ZGŁOSZENIE

kandydata(ów) na członka (członków)* obwodowej komisji wyborczej (obwodowych komisji wyborczych)* w gminie CHOJNA w wyborach
do Parlamentu Europejskiego, zarządzonych na dzień 7 czerwca 2009 r.

Jako pełnomocnik* - osoba upoważniona przez pełnomocnika  Komitetu Wyborczego............................................................................................................................................................................................................................................

(nazwa komitetu)

zgłaszam kandydaturę(y):

1)................................................................................................................

(imię i nazwisko kandydata)

zamieszkałego ...........................................................................................................

(adres - kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL ................................... do składu Obwodowej Komisji Wyborczej
Nr 1 w Chojnie.

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy Chojna i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

………………………… ……..........................................

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

tel. ............................................

2).................................................................................................................................

(imię i nazwisko kandydata)

zamieszkałego............................................................................................................

(adres - kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL ................................... do składu Obwodowej Komisji Wyborczej
Nr 2 w Chojnie.

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy Chojna i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

………………………… ……..........................................

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

tel. ............................................

3) .................................................................................................................................

(imię i nazwisko kandydata)

zamieszkałego ...........................................................................................................

(adres - kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL ............................... do składu Obwodowej Komisji Wyborczej
Nr 3 w Chojnie.

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy Chojna i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

………………………… ……..........................................

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

tel. ............................................

4).................................................................................................................................

(imię i nazwisko kandydata)

zamieszkałego ...........................................................................................................

(adres -kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL ................................... do składu Obwodowej Komisji Wyborczej
Nr 4 w Chojnie.

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy Chojna i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

………………………… ……..........................................

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

tel. ............................................

5).................................................................................................................................

(imię i nazwisko kandydata)

zamieszkałego ...........................................................................................................

(adres -kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL ................................... do składu Obwodowej Komisji Wyborczej
Nr 5 w Krzymowie.

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy Chojna i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

………………………… ……..........................................

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

tel. ............................................

6).................................................................................................................................

(imię i nazwisko kandydata)

zamieszkałego ...........................................................................................................

(adres -kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL ................................... do składu Obwodowej Komisji Wyborczej
Nr 6 w Strzelczynie.

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy Chojna i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

………………………… ……..........................................

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

tel. ............................................

7).................................................................................................................................

(imię i nazwisko kandydata)

zamieszkałego ...........................................................................................................

(adres -kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL ................................... do składu Obwodowej Komisji Wyborczej
Nr 7 w Nawodnej.

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy Chojna i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

………………………… ……..........................................

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

tel. ............................................

8).................................................................................................................................

(imię i nazwisko kandydata)

zamieszkałego ...........................................................................................................

(adres -kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL ................................... do składu Obwodowej Komisji Wyborczej
Nr 8 w Godkowie.

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy Chojna i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

………………………… ……..........................................

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

tel. ............................................

9).................................................................................................................................

(imię i nazwisko kandydata)

zamieszkałego ...........................................................................................................

(adres -kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

nr PESEL ................................... do składu Obwodowej Komisji Wyborczej
Nr 9 w Brwicach.

Oświadczam, że jestem ujęty w stałym rejestrze wyborców gminy Chojna i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.

………………………… ……..........................................

(data) (podpis kandydata na członka Komisji)

tel. ............................................

......................... ............................................................... (data) podpis zgłaszającego

.....................................................................................................

(czytelnie imię, nazwisko, funkcja osoby dokonującej zgłoszenia)

tel. ............................................

________________

* Niepotrzebne skreślić